La multe universitati din lume exista in derulare programe multidisciplinare referitoare la interactiunea minte- creier- corp in afectiunile legate de stress. Asa de exemplu la centrul UCLA sunt implicati specialisti in medicina interna, psihiatrie, neurologie, fiziologie, pediatrie, urologie, obstetrica- ginecologie, pentru a studia durerea, stressul, diferentele bazate pe apartenenta la sex in ce priveste stressul si biologia durerii, emotia si memoria, comportamentul de dependenta, obezitatea, colonul iritabil, fibromialgia, anxietatea, depresia, abuzul de diferite substante. Totusi etiopatogenia ulcerului gastro- duodenal pare a nu fi inca foarte bine cunoscuta.
De multi ani ulcerul peptic este considerat o afectiune psihosomatica, conform binecunoscutului model al lui Alexander; cand o persoana vulnerabila este afectata de un stress existential major, apare ulcerul. In plus, Luminnet (1975) sustinea ca ulcerul gastro- duodenal si colita ulcero- hemoragica sunt in mod clar afectiuni digestive psihosomatice, in care joaca un rol important anumite fantezii ale pacientului, implicarea in realitate si bariera corporala. Aceasta opinie a fost deconfirmata de descoperirea bacteriei Helicobacter pylorii, agent etiopatogen in multe afectiuni gastro-intestinale, in special ulcerul gastro- duodenal. Incepand cu descoperirea Helicobacter pylorii multi au considerat ca factorii psihologici nu au relevanta in ulcer. Totusi 80% din persoanele cu Helicobacter pylorii pozitiv nu fac niciodata ulcer peptic, si 10% din persoanele cu ulcer gastro- duodenal au Helicobacter pylorii negativ. Multi din acestia din urma prezinta dispepsie fara o cauza organica cunoscuta ( Raeefuddin Ahmed, 2004).


Susan Levenstein, psihanalist, considera etiologia ulcerului gastro- duodenal ca fiind complexa, incorporand elemente psihosociale si biomedicale. Atat ipoteza infectiei cu Helicobacter pylorii, cat si cea psihosomatica postuleaza dihotomia minte- corp, in timp ce ar trebui discutat despre unitatea minte - corp (Levenstein & colab., 1999). Drossman (1998) sustine ca predeterminantii psihosociali si biologici interactioneaza in expresia bolii. Stressul amplifica pirozisul, independent de gradul de reflux gastro- esofagian


Persoanele care muncesc mult, cu responsabilitati considerabile si anxietate sunt victime potentiale ale “ bolii de stress “. Cei mai multi pacienti care sufera de ulcer gastro- duodenal sunt medici si soferi de autobuz, simptomele inrautatindu-se in perioadele de stress. Stressul psihologic joaca un rol semnificativ in patogeneza ulcerului peptic la cei genetic predispusi, astfel ca interventiile psihiatrice pot fi utile in aceste cazuri. Pe de alta parte Ora F. Pearlstein sustine ca din cei 25 de milioane de americani care sufera de ulcer gastro- duodenal, cei mai multi au Helicobacter pylorii pozitiv sau au fost tratati cu antiinflamatoare nesteroidiene.


Dar stressul poate duce la cresterea secretiei acide gastrice si ulcer peptic, probabil in legatura cu un conflict intern de tipul dependenta- independenta (Dotevall, 1985). Incidenta ulcerului gastro- duodenal este mai mare la femeile divortate si la persoanele cu multe evenimente de viata stressante in ultimele 15 luni, evolutia fiind mai favorabila la cei tratati prin psihoterapie si farmacoterapie in combinatie, spre deosebire de cei care sunt tratati doar medicamentos.


Unii pacienti cu ulcer gastro - duodenal nu au hipersecretie acida, iar modificarile in secretie nu se coreleaza cu activitatea ulcerului. Aceste observatii duc la indoieli referitoare la hipersecretie, care la randul ei duce la ulcer duodenal. Pacientii cu afectiuni gastro- intestinale au in general forme particulare fiziologice, anumite variabile avand dominanta simpatica, iar altele avand dominanta parasimpatica.


S-a constatat ( Mittelmann, Wolff, 1942) ca pacientii cu ulcer gastro- duodenal au trasaturi de personalitate variabile, dar prezinta anxietate, insecuritate, resentimente, sentimente de vina, frustrare, eforturi compensatorii pentru a-si imbunatati stima de sine parand ca sunt independenti, auto- suficienti si perfectionisti. In antecedentele pacientilor cu ulcer gastro- duodenal s-au identificat hiperprotectia familiala, neglijarea in copilarie si provenienta din familii destramate (Tsimmerman, 2004), aceste aspecte fiind identificate prin administrarea chestionarului Leongard, a chestionarului Gissen si a testului Luscher, constatand ca mai ales femeile cu ulcer gastro- duodenal prezinta tulburari de personalitate. In general acesti pacienti sunt perfectionisti si se devalorizeaza pe sine.


La 39,3% din pacientii cu ulcer gastro- duodenal apar simptome hipocondriace, anxietate la 28,8%, introversie si inclinatie spre dezvoltarea unei boli psihosomatice la 25,4%, comportament demonstrativ la 23,8% si tendinte depresive la 13,5%. Se considera ca prin indepartarea complexelor nevrotice se intrerupe relatia cortico- hipotalamo- viscerala. Corectarea imaginii interne legate de boala si cultivarea intentiilor sanogene creste considerabil eficacitatea terapiei in afectiunile psihosomatice, cu reducerea morbiditatii.


Nu exista insa un anumit tip de personalitate in ulcerul gastro- duodenal, respectiv nu a fost documentata pana acum “ personalitatea de tip ulceros”. Dupa unii specialisti acesti pacienti au tendinta de a reactiona la conflicte conform unui pattern particular: dependenta- independenta, pasivitate- hiperreactivitate, iar altii se refera la accentuarea unor trasaturi de personalitate. La ora actuala nu exista o explicatie satisfacatoare a mecanismelor care guverneaza relatia dintre tulburarile psihologice si leziunile gastro- duodenale anatomice, astfel ca rolul psihoterapiei in tratamentul ulcerului gastro- duodenal este putin inteles ( Gastard, Gosselin , Bretagne, 1986). Evenimentele de viata pot avea rol in etiopatogenia ulcerului la unii subiecti, dar nu sunt nici necesare, nici suficiente. Factorii psihosociali care influenteaza geneza bolii sunt varsta, cultura si sexul, iar dintre simptomele psihopatologice principale sunt cele astenodepresive.


Ceea ce este cert este insa faptul ca de la sistemul nervos enteric sunt transmise informatii la creier prin intermediul a 30 de tipuri de neurotransmitatori si ca in multe afectiuni cerebrale este afectat si intestinul. De exemplu la pacientii cu boala Alzheimer apar placi amiloide la nivel intestinal, iar in boala Parkinson apar corpi Levy, comunicarea intre intestin si cortex realizandu-se prin intermediul nervului vag.

Aproape toate functiile tractului gastro- intestinal se afla sub controlul sistemului nervos central si raspund la factorii de mediu, cum este stressul. Tehnicile de relaxare, strategiile de management a stressului si tratamentul anxietatii duc la ameliorarea simptomatologiei si prevenirea recurentelor in ulcerul gastro-duodenal si esofagita de reflux, Curtz si colab. (1992) sustinand ca rolul biofeedback-ului ramane inca sa fie clarificat. Ulcerul gastro- duodenal pare a fi legat de tulburarile de tip anxios in sensul ca au o parte de etiologie comuna. Tulburarile de tip anxios se asociaza in mod semnificativ cu boala ulceroasa raportata. Cu cat exista mai multe simptome de anxietate, cu atat mai probabil este ca pacientul sa dezvolte un ulcer peptic. Pe de alta parte, boala ulceroasa insasi poate conduce la sindrom anxios, astfel ca se considera ca in general anxietatea marcata in combinatie cu infectia cu Helicobacter pylorii duce la ulcer gastro- duodenal.


In afectiunile greu tratabile, precum ulcerul gastro-duodenal, terapia suportiva poate da rezultate spectaculoase. Interventiile multi-modale de tip minte- corp sunt egal eficace in ulcerul gastro-duodenal, ca si in colonul iritabil, encoprezis, constipatie, vomismente, durerea abdominala, colita ulcerativa, si mai putin in diaree, diverticuloza, hernia hiatala, chirurgia colo-rectala si alte boli gastro- intestinale.


Tehnicile psihoterapeutice ce pot fi utilizate in terapia ulcerului peptic combina elemente de psihologie Jungiana, Gestalt- terapie, hipnoterapie ericksoniana, teoria relatiei obiectuale, psihologie umanista si teoria comunicarii avansate, in cadrul imageriei interactive ghidate. Pacientul este invitat sa-si formeze o imagine care reprezinta un anumit simptom medical cu care se confrunta, si apoi sa initieze un dialog imaginar cu acea imagine pentru a o intreba de ce se afla acolo, ce doreste, de ce are nevoie, spre ce se indreapta si ce are de oferit.


O alta abordare este meloterapia: muzica lenta, cu ritm constant, pentru a promova relaxarea si a reduce stressul. Deoarece ulcerul duodenal poate fi expresia somatizarii conflictelor intrapsihice, poate beneficia de asemenea de tratament psihanalitic (Savitt, 1977) si implicit de hipnoanaliza. Din punct de vedere psihanalitic multi pacienti cu ulcer au o dorinta pentru dragoste, sprijin si dependenta, si au nevoie sa le primeasca “ pe cale orala”, ca si mancarea pe tubul digestiv, iar daca aceste dorinte sunt frustrate poate apare ulcerul duodenal. In schimb Tsimmerman si colab. (2004 ) gasesc ca rezultate bune cu ameliorarea simptomatologiei se obtin prin terapie Gestalt.


Gubachev si colab. (1990) au examinat 276 de pacienti, cu includerea psihoterapiei in tratamentul multimodal, ceea ce a dus la reducerea simptomatologiei de tip anxios- depresiv, cu accelerarea disparitiei durerii si a sindromului dispeptic, odata cu scaderea activitatii ergotropice a sistemului neurohormonal. Normalizarea excretiei de adrenalina a servit drept indicator pentru prognosticul favorabil. Se pare insa ca psihoterapia este mai putin eficace la pacientii cu fixatii hipocondriace si rigiditate afectiva.


In ideea tratamentului multimodal Han (2002) a aplicat un sistem integrat de management al stressului, cu sedinte de terapie de 1-7 ore, timp de 4 saptamani, prin comparatie cu un grup tratat doar prin relaxare musculara progresiva, constatand ca managementul stressului este mai eficace.


Rolul consilierii psihologice asupra ratei recaderii la 1 an a ulcerului duodenal a fost evaluat de Loef si colab. (1987) pe un lot de 148 de pacienti, impartiti in trei grupe: consiliere psihologica de grup, tratament de intretinere cu Cimetidina si placebo. Au fost urmariti endoscopic la 6 si 12 luni, constatandu-se ca rezultatele nu difera semnificativ la grupul tratat prin consiliere psihologica de grup comparativ cu grupul tratat placebo, in timp ce la grupul tratat cu Cimetidina, rezultatele au fost semnificativ mai bune.


Cel mai frecvent insa terapia ulcerului gastric si duodenal implica relaxarea, hipnoza, imageria ghidata si terapia cognitiv- comportamentala. In majoritatea studiilor se considera ca biofeedback-ul nu are efect superior tratamentului placebo, si aceasta tehnica nu este in general recomandata la copii. Kan si Nicula (1992) recomanda hipnoterapia in combinatie cu terapia de rezonanta prin microunde, eficacitatea terapeutica fiind evaluata prin determinarea nivelelor de histamina, serotonina, noradrenalina, adrenalina, corticotropina si indicele secretiei gastrice.


Protocolul hipnoterapeutic include cel mai adesea 6 sedinte de terapie in care se foloseste imageria, cu vizualizare pentru controlul secretiei gastrice (Colgan, Faragher, Whorwell, 1988) si casete audio pentru autohipnoza, in paralel cu medicatia antiulceroasa pe o durata de 10 saptamani. Hipnoterapia continua timp de 3 luni, iar la 12 luni de la terminarea terapiei doar 53% din pacientii tratati prin hipnoza au prezentat recaderi, in comparatie cu 100% din cei ce au fost tratati doar medicamentos.


Alti autori (Whorwell, 1991) , desi recunosc rolul cert al hipnoterapiei in tratamentul ulcerului peptic, diferiti factori psihologici avand influenta in geneza bolii, cred ca sunt necesare cercetari ulterioare pentru definirea rolului acestei terapii, considerata a fi controversata. Welhuyzen van Zanten si colab. (1999 ) traseaza liniile directoare pentru efectuarea unor studii valide in domeniul psihoterapiei si altor tratamente in gastroenterologie, respectiv care este durata tramentului recomandat, comparatia cu un grup de control placebo, evaluarea compliantei la tratament si analiza statistica. Aceeasi autori recomanda o durata minima a tratamentului de 8-12 saptamani.


Giles (1978 ) recomanda tehnicile de relaxare si managementul stressului, cu sedinte terapeutice de 1 ora, din care o jumatate de ora pacientul asculta tehnici de relaxare inregistrate pe suport audio. Durata totala a terapiei este de 8 saptamani, si autorul nu raporteaza diferente semnificative fata de grupul de control. Alti adepti ai relaxarii progresive ca tehnica utilizata in terapia ulcerului gastro- duodenal sunt Shaw si Ehrilch (1987), care lucreaza pe aspectul durerii cronice in 6 sedinte. Pacientii au primit casete audio pe care sa le asculte acasa, cel putin 1 data pe zi. Au fost inregistrate diferente semnificative, cu ameliorare la cei tratati prin tehnici de relaxare, in comparatie cu grupul de control. Tehnicile de relaxare functioneaza prin aceea ca duc la reducerea stressului cu ameliorarea simptomatologiei bolii ulceroase. Relaxarea profunda urmata de metafora locului preferat constituie metoda asocierii, utilizata tocmai cu scopul reducerii stressului.


In 1989 Tosi, Judah si Murphy au tratat pacientii suferinzi de ulcer gastro- duodenal prin protocoale diferite: un grup prin hipnoza si restructurare cognitiva, un grup numai prin hipnoza, si cel de-al treilea grup care nu a beneficiat de psihoterapie. In restructurarea cognitiva pacientul este ghidat printr-o succesiune de sase etape: constiinta, explorare, implicare, implementare, internalizare si comportament stabilizat. Pacientului i se cere sa-si imagineze un eveniment stressant si secventele de raspuns negativ sau care conduc la auto- infrangere. Apoi pacientul isi imagineaza aceleasi secvente, dar de aceasta data restructurate pozitiv. Pacientii la care s-au aplicat tehnicile de restructurare cognitiva au fost tratati in 7 sedinte, si pentru grupul abordat prin hipnoza in combinatie cu restructurarea cognitiva rezultatele au fost mult mai bune decat pentru celelalte grupuri. Autorii trag concluzia ca cel mai mare impact in terapia ulcerului gastro- duodenal o are aceasta combinatie.


In acelasi context, Wilhelmsen si colab. spun ca in timp ce terapia cognitiv- comportamentala in 10 sedinte da rezultate remarcabile in comparatie cu grupul de control, simptomele de disconfort abdominal descrescand semnificativ, aceasta terapie pe termen scurt nu are efect asupra recaderilor la 1 an de la finalizarea terapiei. Cu toate acestea, Whitehead (1992) sustine ca interesul pentru tehnicile cognitiv comportamentale a scazut in terapia ulcerului gastro- duodenal, desi terapia cognitiv- comportamentala este preferata pentru tratamentul incontinentei fecale si vomismentelor.


Colgan si colab. (1988) au continuat tratamentul cu Ranitidina timp de inca 10 saptamani dupa vindecarea ulcerului, timp in care pacientii au fost impartiti in doua grupe: cei tratati prin hipnoterapie si cei care care s-au constituit in grupul de control.


In hipnoza clientul este ajutat sa-si formeze o imagine despre boala sa, sa vizualizeze durerea sau ulcerul. Prin imagerie este influentat sistemul nervos autonom si se promoveaza schimbari fiziologice specifice care ajuta vindecarea. Corpul are tendinta de a raspunde la imagerie de parca ar fi o experienta externa reala. Imageria are efect asupra respiratiei, frecventei cardiace, presiunii sangvine, metabolismului celular, motilitatii gastro- intestinale si secretiei, functiei sexuale, nivelului de cortizol, lipidelor sangvine si raspunsului imun. Sunt utilizate vizualizarea simpla, sugestii directe folosind imageria, metaforele si povestirile, explorarea fanteziilor, interpretarea viselor, desenul si imaginatia activa, in care elemente ale inconstientului sunt invitate sa apara ca imagini care pot comunica cu mintea constienta, imaginile influentandu-ne credintele si atitudinile legate de imbolnavire si insanatosire.


O tehnica de imagerie frecvent utilizata in terapia ulcerului gastro- duodenal este aceea in care durerea este imaginata ca un foc in stomac, iar un parau de munte rece ca gheata stinge focul si raceste portiunea arsa de dedesubt. Relaxarea combinata cu aceasta imagerie ajuta la indepartarea durerii. Tot pentru durerea cronica este folosita metafora “sanctuarul interior”, unde este descris un loc, un sanctuar, in care nu exista durere. O alta metafora, “ consilierul interior” este deosebit de utila pentru pacientii care se afla in fata unor decizii legate de boala si care pot sa-si exploreze astfel sentimentele legate de diferite optiuni pe care le iau in considerare.


Alti hipnoterapeuti considera hipnoanaliza mai utila in tratamentul ulcerului gastro- duodenal, pentru ca traumele din copilarie si sentimentele reprimate isi aduc aportul la geneza acestei afectiuni.


Olafur S. Pelsson sustine ca transa hipnotica insasi, fara a fi insotita de vreo sugestie, incetineste motilitatea gastro- intestinala. Transa hipnotica actioneaza asupra musculaturii stomacului, iar starile emotionale de tip fericire, obtinute prin hipnoza suprima activitatea muschilor gastrici. La sugestia hipnotica a unei mese copioase secretia gastrica creste cu pana la 89%, astfel incat productia acida gastrica poate fi deprimata in hipnoza. Hipnoza este utila in prevenirea recurentelor. Numai 55% din pacientii tratati prin hipnoza au avut recaderi dupa 1 an, in comparatie cu 100% din cei ce nu au fost tratati prin hipnoza, conform autorului mentionat.


In contrast cu aceasta parere, Tarunis (2003) propune o procedura hipnotica strategica pentru managementul stressului in afectiunile gastro- intestinale, structurata in trei sedinte de baza. Pentru prima sedinta este propusa inductia urmata de relaxare pe fond muzical, adancirea transei prin imagerie cu descrierea unei plaje, apoi sugestii pentru a influenta stressul, legate de calm si relaxarea activa, si in final iesirea din transa. Dupa iesirea din transa urmeaza o noua inductie scurta, apoi se spune pacientului sa repete ca in fiecare zi va fi din ce in ce mai relaxat, si repetand aceasta afirmatie i se cere pacientului sa practice auto- hipnoza. I se da o caseta cu tehnica de relaxare pe care sa o asculte cel putin 1 data pe zi, impreuna cu auto- hipnoza, la interval de 2-3 ore, spunandu-si “ In fiecare zi ma simt din ce in ce mai relaxat”. In a doua sedinta terapeutica se practica o inductie scurta, adancirea transei prin imagerie pe fond muzical, in care pacientului i se descriu anotimpurile, urmand apoi sugestia ca pacientul a stiut dintotdeauna multe lucruri pe care le aude in timpul terapiei. Urmeaza o tehnica de relaxare, sugestia posthipnotica pentru a extinde calmul, relaxarea, linistea si pacea la viata de zi cu zi, apoi descrierea momentului prezent, ceea ce se intampla in momentele de furie, si se cere sa inlocuiasca mania cu dragoste, pentru ca la iesirea din transa sa i se sugereze pastrarea in continuare a sentimentelor de relaxare, pace, calm, iar in final iesirea din transa. Pentru a treia sedinta de terapie Tarunis propune o inductie in care se descrie respiratia abdominala, o tehnica de relaxare, imageria unui loc linistit, calm, cu adancirea transei, imagerie in care se descrie problema gastro- intestinala a pacientului. I se cere sa-si imagineze ca in tractul gatsro- intestinal se afla o mica sirena care poate atinge zonele afectate pentru a le vindeca, apoi isi imagineaza cum arata ulcerul in stomac, anticiparea cat de bine se va simti fara ulcer, se sugereaza cresterea fluxului sangvin spre ulcer cu celulele imune care ajuta la vindecare.


O alta tehnica este aceea in care, in transa hipnotica se sugereaza ca persoana tocmai mananca, apar contractiile gastrice, care apoi sunt inhibate pe masura ce persoana “ ingurgiteaza mancarea” in timpul hipnozei.
Hipnoterapia, terapia prin relaxare si terapia cognitiv- comportamentala par a fi cele mai utile in tratamentul ulcerului gastro- duodenal, desi exista prea putine date in domeniu. Un lucru interesant de contatat insa este acela ca la unii pacienti vindecarea ulcerului duce la o inrautatire a starii generale, cu diminuarea succesului in viata.


Bibliografie:

1. Curtz U, Pollmann H, Euck P. “ Behavior therapy in gastrointestinal functional disorders “- Zeitung fur Gatroenterology, vol 30, 1992;
2. Colgan S.M., Fragher E.B., Whorwell S.J. “ Controlled trial of hypnotherapy in relapse prevention of duodenl ulcer”- Lancet, vol.11, 1988;
3. Drossman D.A. “ Presidential address: Gatsrointestinal ilness and the biopsychosocial model “- Psychosomatic Medicine, vol. 60, 1998;
4. Dotevall G. “ Stress management in the long- term treatment of peptic ulcer disease”,- Scandinavian Journal of Gastroenterology, 1985;
5. Engal George L.” Guilt, Pain and Success”- Psychosomatic Medicine, vol. 48, 1962;
6. Firsova L.D. “ Clinical variants of hypocondriac state in patients with duodenal ulcer”- PubMed, 2005;
7. Forman Michael, Tosi Donald, rudy Thomas “ Common irrational beleifs associated with the psychophysiological conditions of low back pain, peptic ulcers and migraine headache: a multivariate study”- Journal of rational-Emotive Cognitive- Behavior Therapy, vol.5, 1987;
8. Gof L. Adanni H.C., Baters S., Fagerstrom K.O., Gustavson S., Nyberg A., Nyren O., Brodin G. “ psychological group counselling for the prevention of ulcer relapse. A controlled randomized trial in duodenal and prepyloric ulcer disease”- Journal of Clinical Gatsroenterology, vol.9, 1987;
9. Gastard J., Gosselin M., Bretagne J.F.” Gastroduodenal ulcer and psychology”- Annals of Gastroenterology and Hepatology, 1986;
10. Goldman Marvin “ Gastric Secretion During a Medical Interview”- Psychosomatic Medicine, 1963;
11. Goodwin Renee, Stein Murray “ Peptic Ulcer Disease and Neuroticism in the United States Adult Population”- Psychotherapy and Psychosomatics, 2003;
12. Han K.S. “ The effect of an integrated stressmanagement program on the psychologic stress reactions of peptic ulcer in Korea”- pub Med, 2002;
13. Kan E.B., Nikula T.D. “ The effect of microwave resonance therapy and hypnotherapy on the links in the pathogenesis of peptic ulcer”- Pub Med, 1992;
14. Kirnser Joseph B. “ The treatment of the “ uncontrolable” patient revisited” - Illinois Medical Journal, 1960;
15. Lewenstein S., Ackerman S., Kiecolt- Glaser J.K., Dubois A. “ Stress and peptic ulcer disease”- Journal of American Medical Association - JAMA, 1999;- Annals of Internal Medicine, vol. 103, 1985;
16. Luminet D. “ Psychoanalytical nosography and digestive pathology”- Acta Psychiatrica, 1975;
17. Lewis Julian H., Sarbin theodore R. “ The influence of hypnotic Stimulation on gastric Hunger Contractions”- Psychosomatic Medicine, 1943;
18. Marzuk P.M. “ Biofeedback for gastrointestinal disorders: a review of the literature”
19. Meyer Emeren A. “ UCLA Receives Five- year NIH Grant in Mind- Body Interaction and Health”- Functional Brain and Research Group, 2004;
20. Mittelmann Bela, Wolff Harold “ Emotions and Gastroduodenal Function”- Psychosomatic Medicine, 1942;
21. Murray J.B. “The psyche and stomach ulcers”- genetical Psychology Monografies, 1982;
22. Nikula T.D., Kan E.B. “ The effect of hypnotic suggestion and milimeter- range electromagnetic radiation on the clinical and endoscopic indices in peptic ulcer patients”- PubMed, 1991;
23. Pelsson Olafur S. “The UNC Center for Functional GI&Motility Disorders”, http:// www. Med.unc.edu/ibs;
24. Perlstein Ora F. “ Ppetic Ulcer Disease, Nonulcer, Dyspepsia & Gerd”;
25. Quigely Ann “ Generalized Anxiety Disored Linked to Peptic Ulcer Disease”- Science of Mental Health, 2002;
26. Raeefuddin Ahmed “ management of Dyspepsia”- Pakistan Journal of Medical Science, vol. 20, 2004;
27. Sunnen Gerard V.” Hypnosis and Anxiety”
28. Savitt R.A. “ Conflict and somatization: psychoanalytic treatment of the psychophysiologic response in the digestive tract”- Psychoanalysis Quarterly, 1977;
29. Stubbs Ron “ the Enteric Nervous System: The Brain/ Gut Connection”;
30. Saul Leon J. “ Psychiatric Treatment of Peptic Ulcer”- Psychosomatic Medicine, 1946;
31. Tsimmerman I.S., Belusov F.V., Tregulov Z.” Mental status of patients with ulcer disease”- Pub Med, 2004;
32. Van Pelt S.J. “ Hypnotism in the treatment of the stress diseases and allied complaints”- Hypnogenesis, 2005;
33. Tatarunis Al. “ The Use of Hypnotic Intervention with Gastrointestinal & Dermatological disorders”,- NGH National Convetion, 2003;
34. Vaillant Sagela J. “ Psychological aspects of peptic ulcer disease in childhood”- Psychotherapy and Psychosomatics, vol. 44, 1985;
35. Veldhuyzen van Zanten, Talley N.J., Bytzer P., Klein K.B., Whorwell P.J., Zirsmeister A.R. “ Design of treatment trials for functional gastrointestinal disorders”- Gut, 1999;
36. Wilhelmsen J., Hang T.T., Ursin H., Berstad A. “ Effect of short term cognitive psuchotherapy on recurrence of duodenal ulcer: a prospective randomized trial”;
37. Wilhelmsen J. “ Thesis: Duodenal Ulcer: Psychological and bacteriological factors”, University of Bergen, Norway, 1995;
38. Wenger M.A., Clemens T.L., Cullen T.D. “ Autonomic Funtions in Patients with Gstrointestinal and Dermatological disorders”- Psychosomatic Medicine, 1962;
39. *** “ AHRQ Evidence reports and Summaries”, no.40- Mind Body Interventions for Gastrointestinal Conditions;
40. *** “ Mind- Body Interventions for Gastrointestinal Conditions”- AHRQ Evidence Reports, 2004;
41. *** “ Encyclopedia of Alternative Medicine”, 2006;
42. *** “ What is Interactive Guided Imagery?”- Academy for Guided Imagery